项目负责人

（研究生）

手 机 号

负责人所在单位

项目起止年月

实验项目性质

□纵向  □横向 □学位论文

实验场所地址

项目

组自

评情

况

实验安全风险：

①是否涉及高危险性化学试剂，存在安全及环保风险？  □是   □否

②是否涉及易燃易爆危险物质，存在实验室安全风险？  □是   □否

③是否涉及高温高压高速设备器材，存在实验操作安全风险？  □是   □否

④是否涉及特种设备使用，存在实验安全风险？  □是   □否

⑤是否存在科研伦理问题风险？  □是   □否

⑥是否存在用水用电及其他安全风险？  □是   □否

⑦若选择“是”，是否已制定相应措施和应急方案？  □是   □否

主要风险因素分析及风险应对策略（可附页）：

                       项目负责人（导师）签字：                      年   月   日

专家

评估

意见

①项目负责人的实验安全风险评估是否真实全面？  □是   □否

②是否具备项目研究所需的合适的实验安全条件？  □是   □否

③安全风险是否在可承受范围或采取有效措施使风险降至可接受范围？  □是   □否

④是否有处理安全风险的能力？    □是   □否

⑤是否可以安全地进行项目研究的实验？  □是   □否

⑥风险评估结论：  □达标   □不达标

若“不达标”请说明原因（可附页）：

专家组签字：

年    月    日

实验

中心

意见

是否同意专家组意见

□同意   □不同意

若“不同意”请说明原因（可附页）：

分管副主任签字：                  年    月      日